小児外科領域 技術認定 初回申請

ご申請にあたっては、必ず「手引き」をご参照いただき、必要書類（１部）・ビデオ（4部）をご送付下さい。
なお、「手引き」記載事項により審査不可となった場合でも、提出物や即納の申請料の返却は行いませんので、ご了承下さい。

2023年度から応募条件が変更となります　

応募の手引きNEW　※必ずご参照下さい 2022/8更新 　※応募受付：2022年8月16日～2022年10月31日（月）消印有効
認定制度付則

審査基準

• [審査基準] 腹腔鏡下噴門形成術　PDF形式
• [審査基準] 脾臓摘出　PDF形式

申請書類

• 応募申請書（書式1）　Word形式｜PDF形式 2022/5更新
• 履歴書（書式2）　Word形式｜PDF形式
• セミナー参加証明書類（書式3）　Word形式｜PDF形式
• 症例一覧（書式4）　Word形式｜PDF形式
• 推薦書（書式5）　Word形式｜PDF形式
• DVD審査ビデオ添付書（書式6）：腹腔鏡下噴門形成術
  Word形式｜PDF形式　2022/5更新
• DVD審査ビデオ添付書（書式6）：脾臓摘出術
  Word形式｜PDF形式　2022/5更新
• 患者様承諾書（書式7）　Word形式｜PDF形式　
• 業績目録（書式8）　Word形式｜PDF形式
• 同意書（書式9）　Word形式｜PDF形式　
• チェックリスト（書式10）　Word形式｜PDF形式